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BGH, Urteil vom 12. April 2005 – VI ZR 50/04

Forderungsübergang bei pauschaler Abgeltung von Krankenkassenleistungen

Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12. April 2005 (VI ZR 50/04) befasst sich mit dem Forderungsübergang bei pauschaler Abgeltung von Krankenkassenleistungen im Kontext des Bundesversorgungsgesetzes (BVG). Der BGH klärt, unter welchen Voraussetzungen Ersatzansprüche des Geschädigten auf den Bund übergehen, insbesondere im Hinblick auf die Erbringung von Behandlungsleistungen durch Krankenkassen und deren pauschale Abrechnung. Die Entscheidung verdeutlicht die Bedeutung der Kongruenz zwischen Leistungspflicht und Schadensersatzpflicht für den Forderungsübergang.

Leitsatz

Für den Rückgriff nach § 81a BVG kommt es allein darauf an, dass der Versorgungsträger zur Erstattungsleistung herangezogen worden ist. Im Anwendungsbereich von § 18c Abs. 1 S. 3 und Abs. 2 BVG erbringt die Krankenkasse die Behandlungsleistungen für den Versorgungsträger. Im Umfang seiner Leistungspflicht geht der Ersatzanspruch des Geschädigten auf ihn über. An dem Erfordernis einer kongruenten Leistung des Versorgungsträgers fehlt es nicht. Soweit § 20 BVG eine pauschale Abgeltung der Ersatzansprüche der Krankenkasse vorsieht, handelt es sich um eine rein interne Abrechnungsregelung. Die Ansprüche der Klägerin sind nicht verjährt. Es kann dahinstehen, wann die Verjährungsfrist zu laufen begonnen hat; sie ist jedenfalls durch Klageerhebung im Vorprozess rechtzeitig unterbrochen worden. Die von dem dortigen Feststellungsantrag erfassten „künftigen“ Ansprüche betrafen nicht nur Leistungen, die nach dem Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung erbracht worden sind. Die Klägerin hat damals Schadensersatz für Heilbehandlungen bis zum 30.06.1998 verlangt und zur Konkretisierung des Feststellungsbegehrens ausgeführt, dieser Antrag werde zur Vermeidung der Verjährung hinsichtlich des Entstehens „weiterer“ Kosten gestellt. Deswegen sind von dem Feststellungsbegehren sämtliche zeitlich nach dem 30.06.1998 angefallenen Ansprüche erfasst.

Sachverhalt

Der Kläger erlitt am 20.03.1987 als Radfahrer einen Verkehrsunfall, bei dem er schwer verletzt wurde. Er ist seitdem von der Schulter abwärts querschnittgelähmt. Die Beklagte, Rechtsnachfolgerin des Haftpflichtversicherers des unfallbeteiligten Pkw-Fahrers, hatte sich durch Vergleich verpflichtet, die materiellen Schäden des Klägers mit einer Haftungsquote von 50 % im Rahmen der vereinbarten Deckungssumme zu ersetzen. Im Streit waren noch Ansprüche des Klägers auf Ersatz unfallbedingter Mehraufwendungen. Sein Pflegebedarf betrug täglich 17 Stunden und bestand aus sechs Stunden pflegerischer Hilfe, vier Stunden Hauswirtschaftshilfe und sieben Stunden Betreuungs- und Begleitungstätigkeit.

Der Kläger bezog Pflegegeld und Sozialhilfeleistungen (Hilfe zur Pflege und Hilfe in besonderen Lebenslagen) in Höhe von ca. 21.000 EUR pro Vierteljahr. Damit wurde ein Pflegebedarf von täglich elf Stunden abgedeckt. Die verbleibenden sechs Stunden machte der Kläger als nächtlichen Pflegebedarf geltend, wobei er einen Stundensatz von 17,90 EUR zugrunde legte. Das Landgericht hat der Klage in vollem Umfang stattgegeben. Die Berufung der Beklagten hatte teilweise Erfolg. Mit seiner vom BGH zugelassenen Revision erstrebte der Kläger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Die Entscheidung des BGH

Das Berufungsgericht war der Ansicht, die 17 Stunden unfallbedingten Mehrbedarfs bildeten eine einheitliche Schadensposition „Pflegebedarf“. Die vom Kläger vorgenommene Aufspaltung des Pflegebedarfs in nächtlichen, von der Pflegeversicherung und dem Sozialamt nicht ersetzten Pflegebedarf von sechs Stunden einerseits und ersetzten Pflegebedarf von elf Stunden tagsüber andererseits verbiete sich. Die Ausführungen des Berufungsgerichts hielten der Revision im Ergebnis stand.

Das Berufungsgericht nahm mit Recht an, dass auf die Ansprüche des Klägers auf Ersatz seines hälftigen behinderungsbedingten Mehrbedarfs gemäß § 843 Abs. 1 BGB, § 3 PflVG die Leistungen des Sozialhilfeträgers und des Sozialversicherungsträgers zu 50 % anzurechnen sind, soweit diese Leistungen sachlich und zeitlich damit kongruent sind. Insoweit sind die Ansprüche des Klägers nämlich gemäß § 116 Abs. 1 und 3 S. 1 SGB X auf den Sozialhilfeträger und den Sozialversicherungsträger übergegangen („relative Theorie“, vgl. Senatsurt. BGHZ 146, 84, 89). Dabei begegnete es keinen rechtlichen Bedenken, dass das Berufungsgericht den gesamten behinderungsbedingten Mehrbedarf des Klägers als eine einheitliche Schadensposition (,,Pflegebedarf“) i.S.d. § 843 BGB bewertete.

Das Berufungsgericht nahm zutreffend an, dass die Leistungen zur Pflegehilfe aus §§ 53 ff. SGB V a.F. (nunmehr §§ 14 ff. SGB XI) kongruent sind mit den Ansprüchen. Der Schadensersatzanspruch des Geschädigten war gemäß §§ 80 SVG, 81a BVG im Umfang der Klageforderung auf die Klägerin übergegangen. Gemäß § 80 SVG erhält ein Soldat, der eine Wehrdienstbeschädigung erlitten hat, nach Beendigung des Wehrdienstverhältnisses wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Wehrdienstbeschädigung auf Antrag grundsätzlich Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes.

Nach § 81a BVG geht der Ersatzanspruch des Geschädigten gegenüber einem Dritten in dem Umfang der durch das Bundesversorgungsgesetz begründeten Pflicht zur Gewährung von Leistungen auf den Bund über. Voraussetzung für den Forderungsübergang ist, dass die Leistungspflicht des Bundes und die Ersatzpflicht des Schädigers sachlich und zeitlich kongruent sind. Diese Kongruenz zwischen der Versorgungspflicht der Klägerin und der Schadensersatzpflicht der Beklagten war im Streitfall gegeben. Die Krankenhausbehandlungen des Geschädigten dienten der Behebung der durch den Wegeunfall mitverursachten gesundheitlichen Schäden, für die die Beklagten gemäß § 249 BGB einzustehen hatten.

Der Umstand, dass die Klägerin die stationären Heilbehandlungen konkret weder selbst noch durch die in ihrem Auftrag handelnde Verwaltungsbehörde (§ 88 Abs. 1 S. 2 SVG), sondern durch eine gesetzliche Krankenkasse zu erbringen hat (§ 18c Abs. 1 S. 3 BVG), steht einer Kongruenz der Leistungspflichten i.S.d. § 81a BVG nicht entgegen. Anders als in der für Sozialversicherungsträger geltenden Vorschrift des § 116 SGB X stellt § 81a BVG nicht darauf ab, wer die nach diesem Gesetz zu gewährenden Leistungen zu erbringen hat. Die Vorschrift des § 81a BVG bezieht umfassend alle nach dem Bundesversorgungsgesetz gegenüber einem Versorgungsberechtigten zu erbringenden Leistungen ohne Rücksicht darauf in ihren Anwendungsbereich ein, welche Behörde oder Körperschaft hierzu verpflichtet ist.

Unabhängig davon, welche Stelle für die Entscheidung über diese Leistungen zuständig ist und gegenüber wem solche Leistungen ggf. geltend zu machen sind, sollen die kongruenten Schadensersatzansprüche gegen Dritte allein auf denjenigen übertragen werden, der als Kostenträger für diese Leistungen aufzukommen hat. Dies ist vorliegend der Bund (§ 88 Abs. 8 SVG; vgl. zum unmittelbaren Anwendungsbereich des Bundesversorgungsgesetzes: § 1 Abs. 1 Nr. 8 und § 21 Abs. 1 des Ersten Gesetzes zur Überleitung von Lasten und Deckungsmitteln auf den Bund). Sinn und Zweck der in § 81a BVG getroffenen Regelung ist, einerseits den schadensersatzpflichtigen Dritten durch die Erbringung der Versorgungsleistungen nicht zu befreien und andererseits den Geschädigten nicht doppelt zu entschädigen.

Dieses Anliegen lässt sich angemessen nur dadurch verwirklichen, dass der Schadensersatzanspruch auf denjenigen übergeht, der andernfalls die Kosten dieser Leistungen zu tragen hätte. Ein Forderungsübergang auf eine andere Stelle oder Körperschaft, insbesondere auf die Krankenkasse oder die Verwaltungsbehörde, deren Aufwendungen anderweitig abgegolten oder kompensiert werden, hätte entweder deren Bereicherung oder eine unnötige Verpflichtung zur Weiterleitung des Forderungsbetrages an den Kostenträger zur Folge. Deshalb sind auch die von den Krankenkassen gemäß § 18c Abs. 1 S. 3 BVG für die Versorgungsverwaltung zu erbringenden Leistungen solche, für deren Kosten der Bund einzustehen hat.

Diese Leistungen sind daher in die Prüfung einer Kongruenz i.S.d. § 81a BVG und für einen sich daran anschließenden Forderungsübergang mit einzubeziehen. Im Einklang damit sehen die §§ 71b, 81c BVG vor, dass Erstattungen, die sich aus dem Versorgungsverhältnis für die Versorgungsverwaltung ergeben können, unmittelbar an den jeweiligen Kostenträger zu leisten sind. Dem steht nicht entgegen, dass die Leistungen der Krankenkassen diesen nicht einzeln erstattet, sondern gemäß § 20 BVG pauschal abgegolten werden. Dass es sich auch insoweit um Leistungen handelt, deren Kosten der Bund trägt, zeigt die Regelung in § 81a Abs. 3 BVG, wonach die Krankenkasse verpflichtet ist, die Verwaltungsbehörde über die von ihr erbrachten Leistungen zu informieren.

Praxisbedeutung

Die Entscheidung ist für die anwaltliche Praxis im Personenschadenrecht von Bedeutung, da sie die Abgrenzung von Ansprüchen im Kontext des BVG und der Sozialversicherung konkretisiert. Sie verdeutlicht, dass auch bei pauschaler Abgeltung von Krankenkassenleistungen ein Forderungsübergang auf den Bund erfolgen kann, sofern die Voraussetzungen des § 81a BVG erfüllt sind. Anwälte müssen daher bei der Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen sorgfältig prüfen, ob und in welchem Umfang ein Forderungsübergang stattgefunden hat. Die Entscheidung unterstreicht die Notwendigkeit, die Kongruenz zwischen Leistungspflicht und Schadensersatzpflicht zu berücksichtigen und die interne Abrechnung der Krankenkassen zu beachten. Dies ist insbesondere relevant bei der Berechnung von Schadensersatzansprüchen und der Vermeidung von Doppelentschädigungen.

Aktenzeichen: BGH, Urteil vom 12. April 2005 – VI ZR 50/04